CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA MAMMELLA

Il cancro al seno è il tumore maligno più comune tra donne dei paesi occidentali. Anche se i tassi di mortalità sono diminuiti negli ultimi decenni, l’incidenza di il cancro al seno continua a salire.
L’intervento di ricostruzione mammaria ha avuto in questi ultimi anni un notevole impulso: ciò è dovuto sia al considerevole aumento della domanda, sia alla consapevolezza che l’intervento ricostruttivo non influenza il decorso della malattia e non interferisce con terapie o indagini diagnostiche successive. La ricostruzione mammaria è stata favorita non solo dall’evoluzione delle tecniche di mastectomia ma da scelte terapeutiche che sempre più spesso si avvalgono di interventi conservativi, come quadrantectomia e tumorectomia: proprio in questi interventi è sempre più frequente la collaborazione fra chirurgo oncologo e chirurgo plastico che ha portato alla nascita della oramai ben consolidata chirurgia oncoplastica della mammella.
Sebbene la chirurgia conservativa rappresenti da circa tre decenni lo “standard of care” per le donne con cancro della mammella, ad oggi la mastectomia rimane come indicazione oncologica nel 20-25 % dei casi. Anche il trattamento di un carcinoma che non consente una scelta conservativa, deve comunque ricercare il miglior risultato cosmetico.
Per quanto riguarda i tempi della ricostruzione è ormai tendenza generalizzata ricorrere, quando possibile, alla ricostruzione immediata, cioè contestuale all’intervento di mastectomia. Questo approccio offre alla paziente due vantaggi: attenuare il senso di mutilazione derivante dalla mastectomia; evitare un ulteriore tempo chirurgico.

MASTOPLASTICA RICOSTRUTTIVA CON ESPANSORE/PROTESI

Come si svolge la visita
Al momento del colloquio di prima visita verranno illustrate tutte le informazioni di seguito riportate, in maniera più dettagliata ed esaustiva; verrà valutato il caso clinico, effettuate delle fotografie, proposta una strategia correttiva, analizzate le eventuali alternative ed illustrati in maniera accurata e chiara i rischi e le possibili complicanze della procedura chirurgica. Nella stessa sede verranno prescritti tutti gli opportuni accertamenti ematici e strumentali ed eventuali visite specialistiche integrative che saranno ritenute utili per meglio definire i casi particolarmente complessi. Saranno quindi consegnati con congruo anticipo i moduli di consenso informato ed ulteriore materiale informativo, allo scopo di aiutarvi a prendere una decisione consapevole e offrendo la possibilità di ulteriori incontri pre-operatori per dirimere ogni dubbio.

Quando può essere necessaria
Sebbene la chirurgia conservativa rappresenti da circa tre decenni lo “standard of care” per le donne con cancro della mammella, ad oggi la mastectomia rimane come indicazione oncologica nel 20-25 % dei casi. Anche il trattamento di un carcinoma che non consente una scelta conservativa, deve comunque ricercare il miglior risultato cosmetico.
Per quanto riguarda i tempi della ricostruzione è ormai tendenza generalizzata ricorrere, quando possibile, alla ricostruzione immediata, cioè contestuale all’intervento di mastectomia. Questo approccio offre alla paziente due vantaggi: attenuare il senso di mutilazione derivante dalla mastectomia; evitare un ulteriore tempo chirurgico.
In alcuni casi selezionati di pazienti ad elevato rischio di sviluppare un tumore mammario (previa indispensabile indicazione senologica e consulenza genetica), la ricostruzione immediata con protesi può essere effettuata a integrazione delle cosiddette “mastectomie profilattiche” o “preventive”.
Altri casi possono giovarsi della ricostruzione mammaria con protesi, in particolare quegli esiti di chirurgia “conservativa” (quadrantectomie) in mammelle piccole, ove anche l’asportazione di un quadrante ghiandolare determina una deformità tale da richiedere la ricostruzione della mammella in toto.

Quali sono gli obiettivi dell’intervento
L’intervento di ricostruzione mammaria ha lo scopo di ricostruire la mammella dopo chirurgia eseguita per la presenza di un tumore maligno della mammella (asportazione di parte della cute e della mammella sottostante, compresi, a seconda dei singoli casi, il capezzolo e l’areola insieme ai linfonodi dell’ascella o al “linfonodo sentinella”).

Come viene effettuato l’intervento
Generalmente la ricostruzione mammaria avviene in due tempi chirurgici. Nel primo viene posizionato, nel lato sottoposto a mastectomia un dispositivo protesico temporaneo, detto espansore cutaneo. Tale dispositivo è costituito da un involucro in materiale siliconico dotato di una valvola, attraverso la quale esso viene progressivamente riempito con soluzione salina. Ciò allo scopo di permettere un’adeguata espansione della cute nella sede della mastectomia, necessaria per accogliere la protesi definitiva, a distanza non inferiore di non meno di 8 settimane, nel secondo tempo chirurgico.
In taluni casi selezionati (ricostruzione immediata in un tempo unico), è possibile impiantare la protesi definitiva senza aver proceduto ad una espansione cutanea: in questi casi è possibile che vengano utilizzati ulteriori dispositivi protesici (reti) allo scopo di garantire un corretto e adeguato alloggiamento della protesi in gel coesivo di silicone. La via di accesso è rappresentata generalmente dalla cicatrice pre-esistente, secondaria alla mastectomia; a carico della mammella controlaterale le cicatrici saranno orientate a seconda della tecnica prescelta per l’eventuale mastoplastica adeguativa di simmetrizzazione. Il posizionamento dell’espansore o della protesi è in sede sottomuscolare.
Durante l’intervento vengono generalmente posizionati dei tubi di drenaggio per limitare la possibilità di formazione di ematomi e sieromi. La ricostruzione della mammella dopo un intervento di mastectomia può concludersi con la ricostruzione del complesso areola capezzolo, generalmente dopo mesi dall’impianto della protesi definitiva. Tale intervento viene generalmente eseguito in anestesia locale, in regime ambulatoriale.

Cosa succede nel periodo post operatorio
Le medicazioni sono costituite generalmente dall’applicazione di cerotti di carta, cerotti assorbenti, eventuali bendaggi compressivi/contenitivi e dall’utilizzo di un reggiseno contenitivo. Quest’ultimo andrà indossato tassativamente per i 30 giorni successivi all’intervento. I punti di sutura vengono rimossi parzialmente, di solito a partire dalla 15a giornata post operatoria e totalmente intorno alla 18a Generalmente i drenaggi vengono rimossi nella prima settimana di decorso postoperatorio, salvo indicazioni differenti caso-specifiche.
Si raccomanda di non bagnare le sedi delle suture fino alla rimozione dei punti di sutura e delle medicazioni.

Quali sono i tempi di recupero
Ai fini delle attività lavorative e della vita sociale e di relazione, il tempo di recupero della piena efficienza fisica è variabile da caso a caso: generalmente gli sforzi fisici sono proscritti per i primi 30 giorni; l’attività fisica/ginnica/sportiva per i primi 60 giorni.

Quali sono le conseguenze dell’intervento
Alterazioni temporanee della sensibilità in corrispondenza dei capezzoli e nelle aree pericicatriziali sono possibili: generalmente si attenuano gradualmente in un periodo fino a 6-8 mesi.
In tutti i casi di mastoplastica ricostruttiva è possibile che residui una asimmetria percettibile tra la mammella ricostruita e quella sana. L’aspetto definitivo delle cicatrici e della mammella in toto viene raggiunto nel corso dei successivi 9-12 mesi. Dal punto di vista oncologico le protesi sono assolutamente innocue e non precludono con la loro presenza alcun accertamento: le ecografie potranno essere regolarmente eseguite, eventualmente alla mammografia potrà essere sostituita la risonanza magnetica.
Anche un seno protesizzato invecchia: le protesi mammarie come ogni altro materiale protesico (valvole cardiache, protesi d’anca) possono deteriorarsi nel tempo, per cui si potrebbe rendere necessaria la loro sostituzione, mentre il cono mammario, soprattutto se molto voluminoso, può andare incontro con il tempo ad una ptosi, passibile di correzione chirurgica a fini migliorativi. Tuttavia le protesi attualmente commercializzate non hanno una “data di scadenza”, in caso di assenza di problematiche possono permanere in sede tutta la vita, senza necessità di sostituirle.